Neue Wege in der Spitalfinanzierung

  

Prof. Dr. iur. Franco Taisch
Prof. (FH) Dr. Alexander Jungmeister

Heute tragen Bund und Kantone – finanziert durch Steuern – den Hauptteil der Gesundheitskosten. Mit steigendem Kapitalbedarf – medizinischer Fortschritt und neue Therapien sind kostenintensiv – sowie steigender Verschuldung bzw. reduzierten Steuereinnahmen, wird die öffentliche Hand die Kosten nicht unbegrenzt weiterhin tragen können. Auch die Versicherten mit jährlich steigenden Versicherungsprämien kommen in Ihrer Leistungskraft immer mehr an ihre Grenzen – im ersten Quartal 2013 stiegen bspw. gegenüber dem Vorjahr im stationären Bereich die Gesundheitskosten bei den Spitälern in der ganzen Schweiz um 36.3%[i], die Gesundheitskosten pro Versicherten stiegen gegenüber dem Vorjahr um +46.6% im ersten Quartal 2013.[ii]

Dennoch sind Leistungskürzungen im Gesundheitswesen und insbesondere bei Spitälern kein Thema. Wer krank ist, möchte auf die beste Betreuung und Versorgung zugreifen können, um die eigenen Heilungschancen zu optimieren und Ärzte fordern eine moderne Infrastruktur, um die Patienten optimal im Heilungsprozess zu unterstützen.

So bleiben Spitälern – wenn die Kosten steigen und Staat und Versicherte nicht mehr leisten können oder wollen – nur zwei Wege offen. Der eine Weg ist Kostensenkung und Effizienz, der andere das Erschliessen neuer Finanzie­rungs­quellen.  Während der erste Weg in fast allen Spitälern gegangen wurde und wird – Kostensen­kungs­pro­gramme, Pro­zess­­optimierung, Automatisierung, Leistungspauschalen sind nur einige der gängigen Instrumente –, wird über den zweiten Wege kaum nachgedacht.

Dabei gibt es für die Finanzierung von Unternehmen neben der Kreditaufnahme für Unternehmen (Fremdkapital) auch die Möglichkeit Eigenkapital über den Kapitalmarkt zu beschaffen, sei dies in der Form von Aktien, Anteilsscheinen, Partizipationsscheinen oder anderen Instrumenten. Industrieunternehmen beschreiten diesen Weg immer häufiger [iii], da dieser Weg zudem den Vorteil hat, keine Abhängigkeit von einem einzigen Kreditgeber zu bewirken. Privaten Kliniken stand dabei schon immer der Kapitalmarkt offen; öffentlich-rechtlichen Spitälern war dieser Weg bis vor Kurzem grundsätzlich verwehrt, da die entsprechende Spitalgesetzgebung der einzelnen Institutionen eine solche Finanzierung in der Regel nicht vorsieht. Der Kanton Zürich spielte hier nun  in der jüngsten Vergangenheit eine Vorreiterrolle, indem er im neuen Spitalfinanzierungsgesetz die Option der Fremdkapitalbeschaffung via Kapitalmarkt öffnete [iv].

Das ist ein wichtiger Schritt, aber er greift zu kurz. Warum soll sich die Kapitalmarktöffnung nur auf das Fremdkapital beschränken? Natürlich, Eigenkapital bedeutet regelmässig auch privatwirtschaftliche Mitbestimmung, und das scheint für ein staatliches Gebilde wie ein öffentlich-rechtliches Spital auf den ersten Blick eher abwegig. Oder vielleicht doch nicht; hybride Strukturen – mit fremd- und eigenkapitalspezifischen Eigenheiten – wären durchaus zu überdenken, sind doch auch PPPs, die Private-Public-Partnerships, schon seit einiger Zeit in der Diskussion.

Wie in der Privatwirtschaft bei Aktiengesellschaften und neuerdings gemäss einem kürzlichen Entscheids des Bundesverwaltungsgerichts[v] auch bei Genossenschaften – die hier ein ähnlich strukturelles Problem haben wie die öffentlich rechtlich strukturierten Unternehmen – sind Partizipations- oder Beteiligungsscheine eine interessante Finanzierungsoption. Sie sind Eigenkapital und damit unternehmerisches Risikokapital, greifen aber nicht in den Entscheidungsprozess des Eigentümers ein, da sie kein Stimmrecht ermöglichen. Auch damit verbundene Wandel- oder Optionsinstrumente könnten interessante Wege von Fremd- zu Eigenkapital darstellen.

Für die Bevölkerung und institutionelle Investoren könnte damit ein Weg geöffnet werden, neben dem generellen Beitrag zum Gesundheitswesen via Steuern eine individuell-partizipative Investition in “ihr” Spital zu machen, mit dem zusätzlichen Vorteil der Interessenbindung der Stakeholder bzw. Investoren aus Sicht des Kapitalnehmers. Aus Sicht des Investors ergibt sich ausserdem die Möglichkeit, nicht nur an einem der grössten Wachstumsmärkte zu partizipieren, sondern auch in eine mit den übrigen Anlagen kaum korrelierende Anlageklasse zu investieren, was die Diversifikation des Portfolios vergrössert und dessen Risiken reduziert. Zudem sind Spitalinvestitionen tendenziell risikoarm, da die öffentliche Hand in der Regel für die Budgets bzw. Defizitbeträge bürgt. Im Gegensatz zum Industriesponsoring – das für Spitäler immer einen kritischen Nebengeschmack haben kann – ist die öffentliche Finanzierung auf dem Kapitalmarkt frei von irgendwelchen fremden Unternehmensinteressen und dient lediglich den strategischen Zielen des Spitals. Für das Spital würde mit diesen Instrumenten der eigene Finanzierungsspielraum bemerkenswert erweitert werden. Eine gute Finanzierung erlaubt auch eine strategische Positionierung und Investitionen, die die Wettbewerbsfähigkeit eines Spitals deutlich erhöhen können – die Klärung der Finanzierungsfrage ist also “Chefsache” und somit von höchster strategischer Relevanz.

Für öffentlich-rechtlich organisierte Spitäler dürfte es sich lohnen, ihre bestehenden rechtlichen Rahmenbedingungen auszuschöpfen oder entsprechend anzupassen. Für privatwirtschaftlich Spitäler wären solche Finanzierungsinstrumente in eine diversifizierte Finanzplanung sinnvollerweise verstärkt mit einzubeziehen, dies gilt natrürlich auch für genossenschaftlich strukturierte Spitäler.

Dabei gilt es, sich im Rahmen der Gruppen- oder Unternehmensstrategie zuerst einmal über die strategischen Stossrichtungen, die Unternehmensziele und den daraus resultierenden Finanzierungsbedarf und dessen Quellen mittels Business- bzw. Finanzplänen Klarheit zu verschaffen (vgl. Grafik 1). Anschliessend sollte ein Assessment der rechtlichen Grundlagen klären, welcher (rechtliche) Handlungsspielraum für welche Finanzierungsinstrumente besteht und wie dieser zu bewerten ist. Ist dieser ermittelt, geht es im besten Falle darum ihn zu nutzen, im weniger günstigsten Falle wird man in einem Verfahren Gesetze und Verordnungen anpassen müssen. Ist dieser Weg positiv beschritten worden, so kann die Wahl der Finanzierungsinstrumente (z.B. Obligationen, Aktien, PS, Wandelanleihen etc.) sowie die Evaluation der Finanzierungspartner (in der Regel sind dies Banken) vorgenommen werden, damit die Instrumente erfolgreich am Kapitalmarkt eingeführt werden können.

 

Grafik 1: Vorgehensschritte bei der Realisierung von Finanzierungen auf dem Kapitalmarkt

 


[i]      BAG Monatsdaten nach Leistungserbringer und nach Wohnort des Versicherten, Januar bis März 2013, SASIS Datenpool,  http://www.bag.admin.ch/kmt/index.html?webgrab_path=aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53 LmFkbWluLmNoL2t1di9rb3N0ZW5tb25pdG9yaW5nX2xpdmUva21fZGUucGhwP25hdj1ncjMmYW1wO21vZD0wJmFtcDtpZDE9MCZhbXA7bWFwPXJlbA%3D%3D&lang=de gefunden am 22.7.2013

[ii]     BAG Monatsdaten nach Leistungserbringer und nach Wohnort des Versicherten, Januar bis März 2013, SASIS Datenpool,   http://www.bag.admin.ch/kmt/index.html?webgrab_path=aHR0cDovL3d3dy5iY WctYW53LmFkbWluLmNoL2t1di9rb3N0ZW5tb25pdG9yaW5nX2xpdmUva21fZGUucGhwP21vZD0wJmFtcDtpZDE9MCZhbXA7bWFwPXJlbCZhbXA7bmF2PWdyOA%3D%3D&lang=de gefunden am 22.7.2013

[iii]   Vgl etwa die Studie RSI-forum Sonderausgabe, Studie: Mittelstandsfinanzierung,über den Kapitalmarkt!? –Eine Umfrage bei erfolgreichen Emittenten und bei Mittelständlern, FH Münster, Deloitte 2011, https://www.fh-muenster.de/wirtschaft/ubm/downloads/ Studie_ Mittelstandsfinanzierung _ Kapitalmarkt.pdf, gefunden am 22.7.13 sowie Uniersität Stuttgart / Börse Stuttgart 2011, Mittelstandsfinanzierung in Deutschland, Trends, Herausforderungen Finanzierungsalternativen, http://www.foster-institut.com/sites/default/files/pdf-attachments/Studie%20final.pdf gefunden am 22.7. 2013

[iv]    Vgl. Jörg Kündig in NZZ vom 28.06.2013, Seite 21: Kapitalmarkt als Chance für die Spitäler und Kliniken.

[v]    Das Bundesverwaltungsgericht hat den Plan der Raiffeisen-Bankengruppe, Beteiligungsscheine im Wert von 300 Mio. Fr. herauszugeben, trotz vorausgegangenem abschlägigem Bescheid des Eidgenössischen Handelsregisteramts bewilligt – vgl. dazu auch NZZ vom Samstag  9. Juni 2013.

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